申明峰　梁树新　李家亮　方　岩　赵学成
姚宏伟　韩东华　刘振栓　李　岩　孙笃友　潘立新

　　近几年我们经改良翼点入路显微外科切除大型垂体腺瘤17例，巨大型3例，取得了良好的效果，报告于下。

临 床 资 料

　　1. 一般资料：共20例，女13例，男7例。年龄7～50岁，平均35岁。病程1～8年。其中2例为复发肿瘤。全部病例均经病理证实。
　　2. 临床表现：有内分泌障碍、视觉障碍及头痛三个主要方面，前两种症状最突出。内分泌障碍表现为性功能障碍19例，1例7岁患者发育迟缓，3例为肢端肥大。视觉障碍：双眼视力小于0.5 10例，其中眼前指数1例，单眼失明2例，几乎都有视野改变及不同程度的眼底原发萎缩。1例一侧动眼神经麻痹。根据临床表现及病理结果分类，非功能性腺瘤17例，生长激素腺瘤3例。
　　3. 神经影象学检查：全部病例X线头颅平片，显示蝶鞍扩大，部分病例骨质变薄及鞍底破坏。均做头颅轴位CT断层扫描，其中5例加冠状扫描。肿瘤直径2.5～5cm。巨大型(直径大于4cm)3例，大型(直径2～4cm)17例。鞍内—鞍上型14例，向鞍旁发展型6例。
　　4. 术中所见：肿瘤不同程度的向鞍上鞍后鞍旁发展，有的后缘达脚间池，填塞鞍上池，两侧达颈内动脉之下。如3例巨型肿瘤向鞍旁发展使颈内动脉外移，双侧视神经及视交叉受挤压呈弓状向上隆起，颜色苍白。
　　5. 手术方法：静脉复合麻醉，气管内插管，平卧位，头左旋10～30度，除2例因肿瘤向左侧鞍旁发展及左眼失明采用左侧入路外，其余均经右侧改良翼点入路。其皮瓣与骨瓣形成与周氏^（1）中型切口相同。开颅后解剖外侧裂至颈内动脉分叉处，抬起额叶及颞叶，切开颈动脉池、视交叉池交吸除脑脊液，显露颈内动脉、右视神经及肿瘤。然后根据肿瘤与局部解剖的具体情况，选择视交叉前间隙及视神经与颈内动脉间隙分离切除肿瘤。
　　6. 治疗结果：次全切除9例，大部切除8例，部分切除3例。1例巨大肿瘤死于下丘脑损伤。凡术前视力在0.5以上者恢复多较明显，0.1～0.2以下者视力虽有恢复但难以达到较高水平。术后性功能无改善，肢端肥大症状逐渐好转。对于部分切除者术后辅以钴⁶⁰放射治疗。随访13例0.5～3年，(包括次全切除7例及大部切除6例)，情况良好，经CT复查肿瘤无复发。

讨　论

　　近几年经蝶入路比较盛行，其在切除小腺瘤方面有较多优点，但是切除大型垂体腺瘤有一定限制。复习文献^（2，3）多主张根据肿瘤类型，选择适当入路，对肿瘤较大，突破鞍隔造成严重视力视野障碍或向鞍旁发展者应选择经颅入路，经颅入路术野大，暴露清楚，有利于肿瘤彻底切除及视神经充分减压。随着颅内显微外科技术与术后处理的改进其安全性较前提高，所以近10年来较多人采用经颅手术，且获得了成功^（4）。结合本组病例，作者认为，大或巨型垂体腺瘤已完全占据了鞍窝内并向鞍上及鞍旁发展，正常垂体组织已受挤压向后上移位或仅存垂体柄者，其手术目的，主要是保存或改善视力，尽量切除肿瘤，预防复发，恢复内分泌功能及保护周围正常结构不受损伤。要实现上述目的，应首先强调术野显露清楚，这样经颅入路是合适的。传统的经颅入路常是经额下入路。但近年来较多人采用额颞入路，Kempe经此术式切除垂体瘤300例效果良好^（5）。我们采用的改良翼点入路与额颞入路有相同之处，且有较多优点，取得了较好疗效。
　　改良翼点入路较传统的额下入路有下列优点：(1)距病变近。切除蝶骨嵴外侧份并切除额骨颧突及部分眶顶骨质，骨窗前缘低，更接近于鞍区。(2)术野开阔、显露清楚。通过解剖外侧裂至颈内动脉分叉处，额颞叶容易抬起，形成一锥形空间，可以直视鞍区、清楚显露肿瘤及周围结构。(3)有利于显微手术操作，因骨窗前缘低、手术空间大，可以直视鞍区，利于应用显微镜。照明好，增加手术的安全性及提高肿瘤的切除率。(4)本术式主要在侧裂处牵开额叶，可避免嗅神经损伤。(5)本术式可探查视交叉前及视神经旁，更可由视神经与颈动脉之间向视交叉下及视交叉后探查，还可经上述几个间隙切除肿瘤，尤其是利用视交叉前与视神经颈内动脉之间两处相结合切除肿瘤，有利于彻底切除肿瘤，又能避免垂体柄损伤。(6)利于经视神经与颈动脉之间切除视交叉前置型垂体腺瘤^（6）。本组2例肿瘤经此间隙切除。
　　志谢：(本文蒙河南医科大学一附院神经外科冯祖荫教授指导，在此致谢)。

参 考 文 献

1　周良辅，蒋大介.改良翼点开颅术的应用.中华神经外科杂志.1985,1：121-123.
2　张　纪,段国升,刘炳存，等.巨型垂体腺瘤的手术治疗.中华神经外科杂志.1988,4：205-207.
3　蔡用武，刘道坤.影响垂体腺瘤手术疗效的几个问题探讨.中国神经精神疾病杂志,1992，4：233-235.
4　张　纪，魏少波，许百男，等.714例垂体瘤显微外科治疗及长期随访.中华神经外科杂志，1995，5：251-254.
5　薛庆澄主编.神经外科学.第1版.天津科学技术出版社，1990:289-290.
6　耿　军，蔡纪辕，吴新建，等.经视神经颈内动脉间隙切除视交叉前置型垂体大腺瘤.中国神经精神疾病杂志，1992，4：202-204.
作者单位：476100　河南省商丘地区人民医院(申明峰、李家亮、方　岩、赵学成、姚宏伟、韩东华、刘振检、李　岩)；睢县人民医院(梁树新)；商丘县人民医院(孙笃友)；商丘市第二人民医院(潘立新)

(收稿：1996-04-22　修回：1997-10-07)